ANATOMÍA DE LA SUPERFICIE

ANATOMÍA DE LA SUPERFICIE 

La anatomía de la superficie es una ciencia descriptiva que se trata de la forma , proporciones y los puntos de referencia de la superficie que corresponden a estructuras mas profundas oculta a la vista , tanto en actitud estática o en movimiento.Ademas la ciencia de la anatomía de superficie incluye las teorías y sistemas de las proporciones del cuerpo y esta basada para representar el cuerpo humano en el arte clásico. 

No basta con poner las manos sobre el cuerpo del paciente y esperar a recibir la información que deseamos obtener , se requiere de los movimientos de nuestras manos para que las estructuras se deslicen por debajo de los dedos de manera controlada con el fin de determinar y ser consientes de cambios en la superficie , osea cambios de presión y temperatura. Algunas veces al momento de tocar al paciente puede darse de manera profunda y lenta o de manera superficial y rápida.

Por ejemplo:

• Dos personas , cada una de ellas coloca su mano derecha (palma y dedos sobre el antebrazo , justo debajo del codo y la mano derecha toma contacto suave con la piel , hay que imaginarse el grosor que pueda tener, si es caliente o frió o si es suave o áspera. Después se va a dar vuelta el antebrazo izquierdo y la mano derecha del examinador se coloca en la superficie palmar del antebrazo y efectúa la comparación entre una cara y otra ¿cual sera mas gruesa? ¿cual es mas suave? ¿cual esta mas caliente? . hay que ser conscientes de la capacidad para distinguir las diferencias entre la piel de una zona y otra.

Con la mano derecha en forme contacto con la piel , se realiza un ligero movimiento de esta longitudinal y transversalmente , para evaluar la fascia subcutánea , nos concentraremos en este segundo plano ¿que grosor tiene? ¿se mueve con facilidad? hay que notar que en cierto sentido se mueve mas fácilmente que en otro , es en esta capa donde mas fácil se encuentran anormalidades de los tejidos. Palpando un musculo , notaremos las fibras musculares y su dirección moveremos la mano transversal y longitudinalmente para apreciar diferencias , mientras palpamos el musculo pedimos que abra y cierre la mano , se notara contracción de los músculos del antebrazo y la relajación.

• Nos deslizamos hacia abajo hasta perder la sensación de musculo , hemos contactado con la unión musculo-tendinosa , parte muy vulnerable a los tejidos . Seguimos deslizando la mano hacia abajo en dirección hacia la muñeca encontramos una estructura suave , redonda y firme llamada tendón.

• Seguimos al tendón hasta palpar una estructura que sujeta el tendón en la muñeca, es el ligamento transverso del carpo ¿que grosor tiene? ¿que dirección llevan las fibras? ¿es firme? , prácticamente todos os ligamentos del cuerpo tienen unas características semejantes a la palpación.

• Volveremos con la mano hacia el codo , colocando el dedo medio en el hoyuelo existente en la cara dorsal y el pulgar en la cara ventral , para palpar la cabeza del radio. Nos quedamos en el hueso y nos lo imaginaremos ¿es duro? desplazamoss el pulgar y el indice hacia la linea articular , debajo encontramos una estructura distinta que vendria a ser la capsula articular.

PROYECCIONES RADIOGRAFICAS: 

En radiología, el término proyección indica la dirección en la que se desplazan los rayos X desde el tubo a la placa o receptor de imagen atravesando en su camino al paciente.

MOVIMIENTOS DEL CUERPO:

• Abducción: Movimiento de separación de una extremidad o porción anatómica respecto a la línea media corporal.
• Aducción: Movimiento de aproximación de una extremidad o porción anatómica a la línea media corporal.
• Extensión: Estiramiento de una articulación o extremidad de manera que el ángulo que forman sus huesos aumenta.
• Flexión: Doblamiento de una articulación o extremidad de manera que el ángulo que forman sus huesos disminuya.
• Eversión: Movimiento de rotación de una porción anatómica hacia fuera, alejándose de la línea media.
• Inversión: Movimiento de rotación de una porción anatómica hacia dentro, aproximándose a la línea media.
• Pronación: Movimiento de rotación del cuerpo de manera que la cara mire hacia abajo.
• Supinación: Movimiento de rotación del cuerpo de manera que la cara mire hacia arriba.

TÉRMINOS DE ORIENTACIÓN:

• CRANEAL O CEFÁLICA: Una estructura es craneal cuando esta mas cerca de la cabeza , es decir , lo que esta mas superior .Ejemplo , el torax es mas craneal que el abdomen.
• CAUDAL: Una estrutura es caudal cuando esta mas cerca d ela cola .Lo que esta mas inferior .Ejemplo, el abdomen es mas caudal que el torax.
• PROXIMAL: Lo que esta mas cerca de la raíz del miembro.Ejemplo, el hombro es lo mas proximal del brazo.
• DISTAL: Lo que esta mas lejos de la raíz del miembro. Ejemplo , la muñeca e smas distal que el codo.

• VENTRAL: Estutura que esta en la parte anterior del cuerpo. Ejemplo , la nariz esta en la superficie ventral del cuerpo.
• DORSAL: Estructura que esta en la parte posterior del cuerpo. Ejemplo , las escappulas estan en la superficie dorsal del cuerpo.

• INTERNO O MEDIAL: Todo lo que esta mas cerca de la linea media del cuerpo , cuando se refiere a un órgano indica que se encuentra en el interior del mismo. Ejemplo , el ombligo es medial.
• EXTERNO O LATERAL: Todo lo que esta mas lejos de la línea media del cuerpo.Cuando se refiere a un órgano indica que se encuentra mas cercano a la superficie del mismo. Ejemplo , las caderas son mas laterales con respecto al ombligo.

• SUPERFICIAL: Es lo que esta mas cerca de la superficie del cuerpo osea la piel.

• PROFUNDO: Es lo que se aleja de la superficie del cuerpo osea por ejemplo los músculos.

EJES ANATÓMICOS:

• EJE VERTICAL: Va de la cabeza a los pies ; es un eje cráneo - caudal.
• EJE HORIZONTAL: Va de lado a lado ; es un eje latero-lateral.
• EJE ANTEROPOSTERIOR: Va de adelante hacia atrás ; es un eje ventro-dorsal.

PLANOS ANATÓMICOS:

• PLANO CORONAL: Se orientan de manera verticl , de forma tal que dividen al cuerpo en anterior y posterior.

• PLANO SAGITAL: Al igual que el plano coronal , se orientan verticalmente ; sin embargo son perpendiculares a los planos coronal y de esta forma dividen el cuerpo en zonas derecha e izquierda , al plano que discurre centralmente en el cuerpo y a su vez forma en igual medida de las zonas izquierda y derecha se le llama plano medio sagital.

• PLANO AXIAL: Son relativos a una estructura en particular y son perpendiculares al eje longitudinal de dicha estructura , si la estructura es el cuerpo en su conjunto , son equivalentes a los planos horizontales , definen las zonas proximales y distales.

CRÁNEO

• POM: Plano orbitomeatal 
• LOM: Línea orbitomeatal 
• LIOM: Línea infraorbitomeatal 
• LIP: Línea interpupilar 
• R.C: Rayo central

• Glabela: Está en la zona frontal entre las dos cejas. 
• Nasión: En la base de la nariz. 
• Acantión: Donde termina la nariz (debajo de la punta) 
• Gonión: Es la curvatura o ángulo que forma la mandíbula inferior. 
• Inión: Está en la curvatura de la zona occipital (en el POE o prominencia occipital externa). Trago: La punta externa de la oreja. 
• DFP: distancia foco placa.

CUELLO

• APÓFISIS TRANSVERSAS: Paciente sentado y le pedimos rotación del cuello un lado al lado contrario al que vamos a palpar , se palpan un poco por debajo del atlas , son un poco menos prominentes.

1. angulo mandibular
2. esternocleidomastoide

• TUBÉRCULO POSTERIOR: Paciente sentado, localizamos la cresta occipital pidiéndole al paciente que flexione el cuello hacia adelante , provocando el doble mentón , metemos el dedo por el agujero mayor del occipital , depresión donde se encuentra el tubérculo.

• APÓFISIS ESPINOSA DE c7: Paciente sentado hará una pequeña flexo-extensión del cuello y se observara que no desaparece porque es la mas prominente . En decubito supino , se palpa pronto con la cabeza en flexión máxima. Para diferenciarla de D1 , le pediremos que en decubito prono , haga rotación del cuello a derecha e izquierda , se percibe ligero movimiento de c7 y ninguno de D1

• APÓFISIS TRANSVERSAS DE c3 a c7: Paciente sentado y nos colocamos por delante , entre el esternocleidomastoideo y el trapecio , con rotación hacia el lado contrario que palpamos vamos descendiendo vertebra a vertebra.

• APÓFISIS ARTICULARES: Con presa pluridigital nos colocamos justo delante del trapecio , percibimos claramente las apófisis articulare. Con la otra mano situada en la frente del paciente realizamos movimientos de lateroflexion alternados.

MÚSCULOS DEL CUELLO:

• M. ESPLENIO DEL CUELLO: Se palpa detrás del esternocleidomastoideo y delante del trapecio. El paciente eleva el hombro e inclina la cabeza mientras nosotros hacemos una doble resistencia en el hombro y en la parte lateral de la cabeza 

1. trapecio 
2. angular del omoplato
3. esternocleidomastoide

• M. ANGULAR DEL OMÓPLATO: Retroversión de la mano y elevación del hombro , se palpa masa muscular desde el occipital hasta el angulo del omóplato.

• M. ESCALENO POSTERIOR Y MEDIO: La masa muscular señalada con el dedo indice corresponde a los escalenos medio y posterior. Se le solicita al paciente que haga inspiración breves y repetidas con la parte alta del tórax.

• M. ESCALENO ANTERIOR: Se palpa detrás del esternocleidomastoideo , girando la cabeza hacia el lado contrario al que vamos a palpar haciendo pequeñas inspiraciones , como limite posterior del trapecio.

• ESTERNO-CLEIDO-OCCIPITO-MASTOIDEO: Nos vamos primero a la inserción distal de la cabeza , para lo cual se rota la cabeza hacia el lado contrario que vamos a palpar y una inclinación al mismo lado , justo encima de la articulación esterno-clavicular y en el tercio medio de la clavícula. A veces la cabeza esternal se desdobla en dos haces , una mastoides y otra occipital insertándose en el esternón mediante dos tendones bien diferenciados.

• M. MILOHIOIDEO: Le pedimos al paciente que haga un descenso de la mandíbula o que trague (acción que produce una elevación del hueso hioides cuando el punto fijo es la mandíbula) ,para percibir la contracción de este musculo por debajo y por dentro del borde inferior de la mandíbula.

CARTÍLAGOS DEL CUELLO:

• CARTÍLAGO TIROIDES: Cabeza del paciente en hiperextensión queda entre el cartílago hioides y el cricoide . Es el mas voluminoso , para resaltarlo colocar el dedo indice por encima del cartílago.

• CARTÍLAGO HIOIDES: Paciente sentado colocamos el dedo indice por encima del cartílago tiroides, desplazar el dedo con el cuello en ligera extensión craneal mente , lo encontramos a un través de dedo en dirección al maxilar inferior . Si desplazamos los encontramos a un través de dedo en dirección al maxilar inferior.Si desplazamos los dedos lateralmente haciendo una presa índice-pulgar , palpamos las astas menores del hueso. Mas lateralmente se palpan las astas mayores que se prolongan cranealmente por detrás.

• CARTÍLAGO CRICOIDES: Colocar el dedo indice por debajo del cartílago tiroides , dos traveses de dedo por debajo de la nuez de Adan.

VERTEBRAS

• APÓFISIS ESPINOSAS: Se palpa con el paciente en prono o sentado haciendo una flexión hacia adelante .

• LA c6 y c7: Se hunden en hiperextension del cuello , aunque se hunde mas c6 y c7 con respecto a D1 al girar la cabeza notamos como c7 rota y D1 no rota.

• LAS VERTEBRAS LUMBARES: Se pueden palpar en prono o con el paciente sentado haciendo una flexión del tronco hacia adelante , situamos las manos a la altura de la cresta iliaca y los pulgares dirigidos hacia la columna en la que señala el disto L4-L5 debajo quedara L5.

ESCAPULA

• ESCAPULA: Vamos a palpar su relieve en decubito prono o sentado , se sitúa entre 2da y 7ma costilla y se articula con la clavícula y el humero.

• CARA ANTERIOR ABORDAJE ESPINAL O MEDIAL: Borde interno y angulo inferior , se coloca al paciente sentado o en decubito lateral mirando hacia nosotros con una mano el tecnologo lleva el brazo a retropulsión , empujando el brazo hacia atrás y con la otra mano induce los dedos por debajo de la escapula ( en dirección a las insercciones del musculo serrato anterior).

• CARA ANTERIOR ABORDAJE LATERAL O AXIAL: Sentado o en decubito supino le realizamos una tracción del brazo y la escapula con el brazo en antepulsion , accediendo asi con mas facilidad al borde anterior externo a traves de la axila (en direccion a las fibras del musculo subescapular que se inserta een la cara anterior de la escapula).

• ESPINA DE LA ESCAPULA: Se puede localizar con el paciente sentado o bien en decubito supino , con los dedos indices vamos tocando todo su contorno , con ambas manos palpamos los bordes superior e inferior de la espina.

• ACROMION: se puede tocar siguiendo la espina de la escapula hacia el exterior y al final nos encontramos un relieve oseo , que forma el techo del hombro.

• EXTERNO MEDIAL DE LA ESPINA DE LA ESCAPULA: En decubito lateral , con una mano fijamos el brazo del paciente , la espina escapular presenta en su extremo un ensanchamiento triangular , que es el trogono de la escapula , punto de contractura.

• FOSA SUPRAESPINOSA DE LA ESCAPULA: En decubito prono o sentado , se localiza por encima de la espina , sirve de inserccion al musculo supraespinoso.

• FOSA INFRAESPINOSA DE LA ESCAPULA: La tocamos igual pero ahora por debajo de la espina , da inserccion al musculo infraespinoso.

• CUELLO DE LA ESCAPULA: Forma parte de la cavidad glenoidea , de la apofisis coracoide y del angulo externo de la escapula , la cara posterior del cuello tiene una corredera que comunica la fosa supraespinosa con la infraespinosa , el paciente estara sentado con el brazo pegado al cuerpo , para localizarlo se tocara la espina del acromion (punta exterior de la espina de la escapula) y por debajo tocar una fosita , para resaltar el cuello , mover el brazo flexionado en rotacion interna.

•  APOFISIS CORACOIDE: Este punto se situa por dentro de la cabeza humeral y por debajo de la clavicula , el paciente estara sentado , no colocaremos en la parte posterior y utilizaremos el dedo indice y medio , la espalda ha de estar recta y vamos a llegar al extremo de la clavicula y justo debajo palpamos la apofisis coracoide.

• BORDE SUPERIOR Y ANGULO DEL OMOPLATO: Con el paciente sentado , tocamos  el borde superior que es corto , delgado ; colocamos los dedos indice , medio y anular cerca del cuello por el borde superior , cada dedo correspondra con frecuencia a un punto gatillo.

• ANGULO INFERIOR: El paciente esta sentado con el brazo doblado hacia atras , cuanto mas atrás mejor , se palpa el angulo redondeado y rugoso.

• M.SUPRAESPINOSO: Paciente en decubito prono o sentado , solo es palpable por encima de la escapula a traves del trapecio en la fosa supraespinosa , el movimiento del brazo en abducción permite percibir mejor el musculo a que es estabilizador de la escapula en ese movimiento.Par palpar la inserción humeral colocar el hombro en rotación interna y extensión (cara dorsal de la mano y la cara posterior del antebrazo se aplican sobre la espalda) , el troquiter es palpable por delante del vértice del acromion.

• M.SUBESCAPULAR: Paciente en decubito supino o sentado colocar el brazo en antepulsión de 90° hacemos una tracción del brazo para liberar la escapula de la parrilla costal deslizándola hacia la cara anterior , al tiempo que hace una rotación interna , palpándose por dentro de la axila por delante de la escapula (por fuera del dorsal ancho y por detrás del pectoral mayor).

• M.TRAPECIO FIBRAS SUPERIORES: Paciente en decubito prono y lateral contracción del musculo pidiéndole inclinación de la cabeza y elevación del hombro aplicando resistencia y se observan perfectamente. 

• M.TRAPECIO FIBRAS MEDIAS: En prono o decubito lateral , el paciente separa el brazo 90° y el codo flexionado , dejando caer el antebrazo por el borde de la camilla , le pedimos que haga una abducción horizontal del hombro mientras hacemos resistencia sujetando el codo hacia abajo , llegan sus fibras C7 aproximadamente.

• M.TRAPECIO FIBRAS INFERIORES: En prono o en decubito lateral y codo y hombro flexionaos 90° , rescto hacia delante , le vamos a pedir que haga una abduccion horizontal impidiendosela , natamos la contraccion del musculo.

• M.INFRAESPINOSO: El paciente puede estar sentado o en supino , el brazo a 90° de separación y el codo a 90° flexión a partir de esa postura le pedimos que haga rotación externa (antebrazo hacia atrás) impidiéndoselo , que provoca que el musculo aparezca en la fosa infraespinosa , siguiendo el tendón por el borde exterior de la escapula hasta que se mete debajo del deltoides.

La palpación del tendón a nivel humeral , se realiza colocando el dedo pulgar por debajo del borde posteroinferior del acromion , tocando el troquiter , para realizar la maniobra correctamente , el brazo debe estar en flexión , aducción y rotación externa.

• M.REDONDO MENOR: El paciente en prono, el tecnologo medico mantiene el brazo del paciente con el hombro 90° de abducción , flexión de codo 90° y antebrazo en pronación , sujetando su antebrazo colocamos los dedos en el borde externo de la escapula , entre el deltoides por arriba y el redondo mayor por abajo , se pide que haga sucesivas rotaciones externas del brazo contrarresistencia , se nota como una bola.

• M.DORSAL ANCHO: Es un musculo superficial , en decubito prono o sentado con el brazo en abducción , tiene que hacer aducción con una pequeña resistencia , se aprecia en la cara posterolateral del tórax , en decubito lateral , brazo en abducción de 90° se resiste la aducción , palpándose la cara anterolateral del musculo.

• M.REDONDO MAYOR: El paciente sentado o en decubito prono , con la cara posterior del antebrazo que se desea explorar apoyada sobre el sacro , el tecnologo aplicara resistencia sobre la cara medial del brazo a la bes que se opone  a su extensión , se palpa por fuera del reborde escapular (sobre el tercio inferior del cuarto lateral de la fosa infraespinosa).

• M.ROMBOIDE: Paciente en decubito prono , brazo en aducción por detrás de la espalda sobresale la escapula , palpar el borde interno y seguir el trayecto del trapecio , la palpación se realiza entre la columna torácica y el borde espinal de la escapula.

• M.SERRATO MAYOR : Paciente en decubito supino , le pedimos que haga inspiración o que lleve el brazo en extensión del codo hacia el techo y que intente descenderlo , nosotros se lo impedimos al tiempo que colocamos los dedos en las costillas a nivel del borde inferior de la escapula , nosotros nos colocamos lateralmente , también se resalta cuando empujamos algo con los codos extendidos.

• M.SERRATO MENOR POSTERIOR: El punto de entrada ( en el angulo posterior de las costillas) a través de las fibras del dorsal ancho y debajo del trapecio.

BRAZO

Los huesos que conforman el hombro son:

• Húmero (Hueso del Brazo).
• Escápula (Omoplato).
• Clavícula.

La parte del húmero más cercana al hombro se denomina cabeza humeral y forma la parte lateral del hombro. El techo del hombro por su parte, está formado por el acromion, una prominencia del hueso de la escápula.

La principal articulación del hombro es la articulación Gleno – Humeral, compuesta por la glenoides (que hace parte del hueso de la escápula) y por la cabeza del húmero.

Las demás articulaciones que se encuentran en el hombro son:

• Acromio – Clavicular: unión de la clavícula con la escápula (en su porción del acromion).
• Esterno – Clavicular: unión de la clavícula con el esternón.

La llamada articulación Escapulo – Torácica, ubicada entre la escápula y la reja costal, es una falsa articulación ya que el cuerpo de la escápula se desliza sobre la reja costal durante los movimientos del hombro.

• CABEZA DEL HUMERO: Colocados desde atrás hacemos presa sobre el extremo lateral de la clavícula y el acromion tocando con el indice por delante y el pulgar por detrás , le pedimos que haga rotación externa e interna con el codo flexionado 90° y antebrazo en supinación notando así la cabeza humeral bajo nuestros dedos.

• TROQUITER , TROQUIN Y CORREDERA BICIPITAL: En la misma posición , llevando el brazo a rotación externa percibimos la apófisis coracoide justo por fuera de esta estructura esta el troquin , luego hacemos una rotación interna para percibir la corredera bicipital y el troquiter.

• EPICONDILO: Esta estructurara se sitúa por el borde lateral del humero , encima del cóndilo se le solicita al paciente una flexión del codo para percibir esta estructura , permitiendo la inserción de los músculos epicondilo común de los dedos , extensor propio del meñique cubital posterior y supinador coto , que lo hacían mediante un tendón común , excepto el anconeo que tiene un tendón propio.

• EPITROCLEA: Situada encima de la troclear del humero , sirve de inserción a los músculos epitrocleares (pronador redondo , palmar mayor , palmar menos , cubital anterior y flexor superficial de los dedos) . La cara posterior es lisa y tiene un surco por el que discurre el nervio cubital.

• FOSA OLECRANEANA: En el externo distal de la cara posterior del humero , se le pide que haga una flexión del codo justo por encima del olecranon , sirve de alojamiento al olecranon durante la extensión del codo.

ANTEBRAZO

Formado por el cubito y el radio , se unen en sus extremos para formar la articulación radio-cubital superior e inferior , el extremo inferior del radio forma la articulación de la muñeca con los huesos carpianos.

CUBITO

Esta situado medialmente , el extremo superior incluye por detrás la apófisis del olecranon , el punto del codo que se inserta en la fosa olecraneana del humero y por delante , la apófisis coronoide que se corresponde con la fosa coronoidea , estas dos apófisis están separadas por la escotadura troclear que se corresponde con la troclea del humero , justo por debajo de esta zona , en la cara externa se encuentra un escotadura para la cabeza del radio , la cabeza del cubito se prolonga en la parte inferior por una pequeña prominencia , la apófisis estiloides.

• OLECRANON: Es la apófisis posterior del extremo proximal del cubito , se puede palpar la cara superior , medial y lateral , colocando el dedo corazón en el epicondilo , el pulgar en la epitroclea y el indice queda en el olecranon.

• BORDE POSTERIOR DEL CUBITO: Se prolonga distalmente la cara posterior del olecranon , se puede tocar en la parte posterior del antebrazo.

• APÓFISIS CORANOIDES DEL CUBITO: El tecnologo coloca una de sus manos en la parte posterior del brazo , a ala altura del olecranon y con la otra en la cara anterior del codo, a la altura proximal del cubito , introduciendo el pulgar por dentro del tendón del bíceps y con los otros dedos al borde posterior del cubito , el codo va en ligera flexión, se palpa a través de las masas musculares.

• CABEZA DEL CUBITO: La posición del antebrazo es un pronacion , dejando caer la mano relajada hacia abajo , encontramos un saliente osea que es la cabeza del cubito constituida por dos saliente separados por una corredera , por donde discurre el tendón del cubital posterior , en ella encontramos la apófisis estiloides.

RADIO

La cabeza tiene forma de disco liso , abuecado por arriba para recibir el cóndilo del humero y se inserta dentro del anillo formando por la escotadura radial del cubito y el ligamento anular del codo, rotando durante los movimientos de pronación y supinación , justo por debajo del cuello esta la tuborosidad bicipital para la inserción del bíceps. El extremo inferior incluye la apófisis estiloides, la parte posterior presenta una cavidad para los tendones extensores de la muñeca. Ambos huesos están unidos por una membrana y separa los compartimientos del flexor anterior y el flexor posterior.

•  CABEZA DEL RADIO: El brazo se coloca en separación de 90° y rotación interna y el codo en flexión de 90° una vez que se percibe la interlinea en la cabeza radial y hacemos movimientos de pronación - supinación.

• EXTREMIDAD INFERIOR DEL RADIO: El antebrazo lo tenemos en pronación y el codo en flexión de unos 110° , la muñeca la colocamos en flexión , la palpas en el extremo distal del radio.

• APÓFISIS ESTILOIDES DEL RADIO: En la cara lateral de la mano , percibida de los depresiones , para palparla mejor vamos a realizar una extensión de muñeca con el antebrazo en pronación.

MÚSCULOS DEL HOMBRO

• MUSCULO DELTOIDES

• DELTOIDES-FASICULO ANTERIOR: Paciente sentado , brazo en abducción de 90° con el codo en flexión le pedimos abducción horizontal hacia delante a ala que el tecnologo opone resistencia , se hace presa con el pulgar indice delimitando el fasiculo.

• DELTOIDES-FASICULO MEDIO: Paciente con brazo en abducción de 90° con codo flexionado oponiendo resistencia a ala abducción , los pulgares delimitan el fasiculo medio.

• DELTOIDES-FASICULO POSTERIOR: Paciente en decubito prono o sentado con abducción de 90° y codo flexionado , se le pide abducción horizontal del brazo oponiendo resistencia.

MÚSCULOS ANTERIORES DEL BRAZO

Comprende tres músculos : el bíceps braquial , el coracobraquial y el braquial anterior.

• BÍCEPS BRAQUIAL: Podemos palpar su cabeza larga justo en la corredera bicipital y la cabeza corta en la apófisis coracoides haciendo abducción con el codo flexionado y luego flexión contra resistencia , el tendón de este ultimo se palpa cogiendo presa del brazo con el pecho y el brazo del tecnologo por dentro de la porción corta .

1. Porcion corta
2. Porcion larga
3. Coracobraquial

• CORACOBRAQUIAL: Brazo en abducción y flexión de 90° el codo , situar una presa por la cara interna del brazo detrás de la porción corta del bíceps , le pedimos al paciente que haga una flexión y abducción del brazo para tensar la máxima distensión del bíceps , palpando un cordón muscular.

1. Porcion corto
2. Coracobraquial

• BRAQUIAL ANTERIOR: Paciente en decubito supino  , con brazo en abducción y flexión de codo de 90° y antebrazo en pronación presa en el antebrazo , solicitamos una flexión contra resistencia y palpamos por fuera del bíceps una masa.

MÚSCULOS POSTERIORES DEL BRAZO 

• TRÍCEPS BRAQUIAL-PORCIÓN LARGA: Paciente con brazo en abducción de 90° , el terapeuta solicita una extensión del codo contra resistencia , se palpa del tendón proximal de la cabeza larga en la parte posterior del hombro en contacto con la parte posterior del deltoides. El cuerpo se palpa por detrás pidiéndole al paciente una extensión o retropulsión del codo contra resistencia.

1. Cuerpo muscular posción larga 
2. Vsto externo
3. Vasto interno

MUÑECA Y MANO

La mano consta de tres regiones oseas: carpo , metacarpo y falanges.

CARPO

Esta formado por ocho pequeños huesos carpianos de estructura irregular que se dispone en dos hileras , son desde fuera adentro: escafoides , piramidal y pisiforme .
hiliera distal , Trapecio , trapezide , grande y ganchoso.

• ESCAFOIDES: La mano del paciente en posición neutra , se introduce el indice por debajo de la tabaquera anatómica , haciendo una desviación cubital. También se puede palpar por la parte palmar , provocando una extensión de muñeca , notamos una convexidad o engrosamiento que es la estructura que querremos palpar.

• SEMILUNAR: Colocamos la mano en flexión , dejándola caer relajada , el antebrazo en pronación , se sitúa mas o menos en el centro de la muñeca , por fuera del escafoides.

• PIRAMIDAL: La mano se situa en flexion palmar con el antebrazo en supinacion , sse busca la apofisis estiloides del cubito , descendemos hacia los dedos en el borde medial de la muñeca y el siguiente saliente es el piramidal.

• PISIFORME: Se palpa por la cara palmar , coincidiendo con el piramidal se nota mejor dejando caer con naturalidad la muñeca en flexion palmar , consiguiendo la relajacion del musculo cubital anterior.

• TRAPECIO: Situado en el escafoides , hacemos pinza con el pulgar-indice , justo encima de 1° metacarpiano , solicitando al paciente que movilice su dedo para diferenciarlo del trapecio que permanece inmóvil. El tubérculo del trapecio se palpa colocando el pulgar entre la eminencia tenar e hipotenar , sobre el escafoides , dirigiéndolo hacia el pulgar del paciente , percibiéndose bajo el pulpejo del pulgar.

• TRAPEZOIDE: Nos situamos en la base del segundo metacarpiano con la muñeca en flexión que es la prominencia osea que aparece en la cara dorsal de la mano , allí encontramos una depresión , nos desplazamos en dirección proximal y lo palpamos. A veces esta muy hundido con relación a la base del segundo metacarpiano y es difícil de palpar.

• GRANDE: Nos situamos en la base del tercer metacarpiano (numero 1°) , hay una pequeña depresión que pertenece al hueso grande ( numero 2°).

• GANCHOSO: Tras localizar la apófisis estiloides del cubito , nos situamos entre la base del 4to y 5to metacarpiano (el numero 1°) haciendo una inclinación cubital , el ganchoso lo vamos a palpar con la palma de la mano hacia arriba , haciendo una flexión de la mano a nivel del extremo cubital del primer pliegue palmar anterior.

METACARPIANO:

El conjunto esta formado por cinco columnas oseas , compuestas por un metacarpiano , son huesos largos y están divididos en tres partes: base , cuerpo y cabeza.

• CABEZA DE LOS METACARPIANOS SEGUNDO A QUINTO: Del 2° al 5° metacarpiano , flexionando los dedos , también se pueden palpar por la palma de la mano provocando una extensión de los dedos.

• PRIMER METACARPIANO: Lo podemos ubicar haciendo pinza con el indice y el pulgar , la cabeza presenta en la parte anterior dos astas separadas por un surco sobre las que se aplican los seamoideos.

• METACARPIANOS: Se tiene que ir tocando uno por uno los metacarpianos , haciendo flexiones y extensiones , palpamos la interlinea con el carpo.

FALANGES

 Los dedos tienen tres falanges , que se articulan en dos articulaciones interfalangicas proximal y distal.

• LO UBICAMOS : Ir localizándolas dedo a dedo , la segunda falange , mas corta y mas pequeñas que la primera.

TÓRAX

Es una caja osea que alberga el corazón y los pulmones , es de forma cónica. Presenta una abertura por arriba por la que pasan hacia el cuello los grandes vasos y los nervios. La estructura mas importantes que la atraviesan son el esófago , la traquea , algunos nervios y las grandes arterias y venas. El tórax esta separado del abdomen por el diafragma.

• ESTERNÓN 

Tiene la forma de daga con tres zonas características ; el manubrio que es la zona mas superior , al que se unen los extremos interiores de la clavícula y las primeras costillas, por debajo del cuerpo , plano con los cartílagos costales unidos a cada lado y la apófisis xifoides , la parte mas inferior

• CUERPO ESTERNAL: Lo ubicamos colocando los dedos indices de las dos manos , en la parte central del tórax.
  

• MANUBRIO ESTERNAL: Se localiza en la parte superior del esternón y se extiende hasta la 2° costilla.

• ESCOTADURA YUGULAR: Por encima del manubrio eternal , es una estructura cóncavo hacia arriba.

• CUERPO DEL ESTERNON: Es la continuacion del manubrio y acaba en la apofisis xifoides , encontramos tres o cuatro crestas transversales.

• APOFISIS XIFOIDES: Extremos final del cuerpo esternal.

COSTILLAS 

Existen doce pares de costillas , separadas por los espacios intercostales que contienen los nervios y vasos intercostales , los primeros siete pares son costillas verdaderas y son completas desde la columna vertebral hasta el esternón , la octava , novena y décima son undécima y duodécimas son pequeñas costillas flotantes incrustadas en los músculos costales del abdomen. Las costillas primera y duodécima son muy pequeñas mientras que la séptima y la octava son las mas largas. Cada costilla tiene una cabeza que se articula con el lateral de un cuerpo vertebral un cuello corto situado sobre la apófisis transversa de la vertebra y un cuerpo que termina en el cartílago costal que conecta la costilla con el esternón.

• CUERPO DE LA PRIMERA COSTILLA: Se coloca el dedo pulgar por encima y por detras de la clavícula.

• COSTILLAS VERDADERAS: Que van de la 2° a la 7° , la hubicamos por la cara anterior del tórax.

• COSTILLAS FALSAS: Las forman tres costillas que son las 8° , 9° y 10° , que se une a través de un cartilago situado por encima.

• 11° COSTILLA: Colocándonos detrás y con los dedos indice y pulgar en el borde inferior de la 10° costilla , se desplaza los dedos en sentido anterolateral hacia la espina iliaca.

• 12° COSTILLA: Descender desde la anterior en dirección a la cresta iliaca , pero mas posterior , esta costilla es mas corta que la 11 , esta costilla puede ser muy corta y se puede confundir con la apófisis transversas de una vértice lumbar.

PELVIS O CINTURA PELVICA

Formada por tres elementos : Dos huesos iliacos que se articulan por delante en la sínfisis pubiana y el sacro con el que forman una articulación por detrás mediante la articulación sacro-iliaca .

° HUESO ILIACO: 

Esta formado por tres porciones: Ilion , isquion y pubis , se unen por medio de un cartílago en forma de Y. En el se descargan dos caras (externas e interna) y cuatro bordes (superior , inferior , anterior y posterior).

• CRESTA ILIACA: Al paciente lo ubicamos en decubito supino y tendremos que toca el borde superior poniendo la mano en la cadera , en la parte anterior se encuentra un punto oseo , la espina iliaca anterosuperior , resultara fácil de palpar si dejamos caer las piernas fuera de la camilla.

• ESCOTADURA INNOMINADA MENOR: La podemos ubicar  , si localizamos la espina iliaca postero-superior y dos traveses de dedo se situara la espina iliaca portero-inferior. Se percibe mejor si pedimos al paciente que realice movimientos de anterversion y retroversion pelvica alternativamente. La escotadura innominada menor se situa entre ambas espinas , ayudan a la palpacion los movimientos de anteversion y retroversion.

• ESCOTADURA CIATICA MAYOR: Se localiza la espina postero - inferior y se situa el punto de apoyo sobre la cara glutea deslizando los dedos hacia la escotadura ciatica mayor  y al borde lateral del sacro , se explorara a traves de la masa muscular del gluteo mayor , por lo que resulta de dificil acceso.

• TUBOROCIDAD ISQUIATICA: En decubito lateral o prono , en el centro del pliegue subgluteo o surco gluteo , la flexion de cadera permite diferenciar dicha estrutura del musculo gluteo mayor.

• ESCOTADURA CIATICA MENOR: Paciente en decubito lateral , con la cadera flexionada, se localiza la tuborisidad isquiatica y en direccion craneal , detectar la escotadura ciatica menor sin desplazar la piel , el musculo gluteo ha de estar relajado , por lo que a veces es mejor no flexionar tanto la cadera . Mas cranealmente detectamos la espina ciatica en la extremidad proximal de la escotadura.

° HUESO SACRO

El sacro es el hueso central y posterior de la pelvis , entre los dos iliacos , es de forma triangular formado pro 5 vertebras, su cara anterior es concova y se ven los cuerpos vertebrales separados por las crestas horixontales que respresentan los discos , la parte mas alta sobresale por dentro de la pelvis , es el PROMOTORIO , a ambos lados se encuentran los AGUJEROS SACROS ANTERIORES , de ellos salen las ramas anteriores de los nervios sacros.

La parte posterior es convexa , desde la linea media hacia fuera entramos: La cresta iliaca , tuberculos posteriores internos , los agujeros sacros posteriores por donde salen las ramas nerviosas posteriores y los tuberculos sacros posteriores externos.

• LA CRESTA MEDIA: Lo palpamos con todos los dedos a continjjuacion de las apofisis espinosas lumbares hacia abajo por la cara posterior del sacro , en su parte media , si friccionamos transversalmente notaremos mejor esta escotadura.

• PRIMERA VERTEBRA SACRA: Desde la columna lumbar , deslizando la manos en sentido descendente , tomamos contacto con la base del sacro o primera vertebra sacra.

• ASTAS DEL SACRO: Encima del pliegue intergluteo , limitando una depresion que se llama espacio sacrocoxigeo , se encuentran dos pequeñas columnass oseas a un ligero distinto nivel con relacion a la cresta media.

°HUESO COXIS 

Es un pequeño hueso triangular , resultado de la fusion de 3 a 5 vertebras pero que no son reconocibles , se articula con el sacro por medio de una superficie de forma oval , se sostiene por medio de una capsula y unos ligamentos.

• HUESO COXIS: Lo hubicaremos justo debajo del sacro vamos a notar una estrutura osea pequeña.

HUESOS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

FÉMUR

Tiene una diafisis larga , en su extremo superior la cabeza esta unida por el cuello a la diafisis , en la base del cuello dos trocanteres , el mayor lateralmente y el menos miadialmente ,

La diafisis sirve de union para los musculos , muchos de ellos insertados en la cara posterior , en la linea aspera cerca del cuello en la cara posterioresta la tuborosidad glutea donde se inserta el gluteo mayor , un poco por encima de la rodilla , la diafisis se expande en fomra triangular finalizando en dos grandes condilos separados por la escotadura intercondilea profunda. El extremos inferior posee una superficie lisa donde se articula la rotula y en la cara posterior una superficie , la foosa puplitea o cavidad en la parte posterior de la rodilla.

• CABEZA DEL FEMUR-CARA POSTERIOR: Paciente en decubito prono , llevamos la cadera a rotacion interna de forma que la cabeza gire hacia atras resultado mas accesible a traves del gluteo mayor , entre el trocanter mayor y la cara externa del iliacco.Palpamos el trocanter  (hueso de la cadera) y vamos hacia adentro , con la pierna en flexion , giramoss la pierna hacia fuera y adentro de modo que se note commo rota la cabeza femoral.

• CABEZA DEL FEMUR-CARA ANETRIOR: El paciente colocado de lado , el terapeuta detras , una mano se coloca en la parte anteroexterna de la cadera para hacer una presa entre todos los dedos en la parte anterior de la cadera , mientras que la otra mano se situa en el borde interno del muslo mediante una presa en cuna , por encima de la rodilla , se hace extension de la cadera , el terapeuta sujeta la pelvis del paciente por detras con su cadera. Se percibe bajo los dedos la cabeza ( como una bola que toca los dedos).

• TROCANTER MAYOR: En decubito supino colocandonos nosotros en el lado contrario al que vamos a tocar , se pone la mano en las "pistoleras" y se hace rotacion interna-externa del pie , otra forma es llevar la pierna en abdiccion , se accede al trocanter a traves de una depresion creada por la separacion de la cadera , el trocanter queda debajo de la depresion . Tambien podemos palparlo con el paciente en decubito lateral , el trocanter queda debajo de la depresion. Tambien podemos palparlo con el pciente en decubito lateral , el trocanter mayor resalta en la parte externa de la cadera.

• TROCANTER MENOR: El paciente en supino , llevamos la cadera a flexion , rotacion externa y separacion . Un brazo lo llevamos por dentro y delante de la rodilla , legando a los gemelos , la otra mano hace presa con el pulgar y el resto de los dedos anteriorizando el trocanter menor ayudandonos de una rotacion externa de cadera , introduciendo el pulgar entre los tendones del recto interno y del aductor mediano.

• CONDILOS FEMORALES: Con la rodilla en flexion vamos por encima de la interlinea femorotibial y a ambos lados de rotula , un poco hacia fuera , encontramos los condilos.

• EPICONDILO EXTERNO DEL FÉMUR: En la parte media de la cara externa del cóndilo se palpa un pequelo tuberculo , donde se inserta el ligamento lateral externo en el fémur , en caso de dificutad para parlparlo se tensa el ligamento lateral externo mediante el bostezo de la interlinea femorotibial externa , manteniendo la rodilla en flexion.

• EPICONDILO INTERNO DEL FÉMUR: En la cara externa del cóndilo interno es el saliente mas prominente.

• FOSA SUPRATROCLEAR DEL FEMUR: Situada por encima de la rotula , en la parte anterior de la extremidad inferior del femur , tiene forma triangular y recibe durante la extension de la rodilla la parte superior de la rotula. El paciente ha de colocar la rodilla en flexion maxima.

 ROTULA

Es un hueso sesamoideo o sea situado dentro de un tendon en este caso el tendon del cuadriceps . Es aproximadamente triangular , la sperficie posterior se articula con la superficie lisa del femur por encima de los condilos , el tenddon de cuadriceps se inserta en el extremo inferior con el tuberculo de la tibia , se une a los condilos por medio de unos ligamentos , las aletas rotilianas y a los mecanicos por medio de los ligamentos meniscorotulianos.

• BASE DE ROTULA: Se hace flexion de rodilla , es la parte superior de la rótula.

• CARA ANTERIOR DE LA ROTULA: Es convexa y perforada por numerosos agujeros vasculares , presenta una superficie irregular y depresiones verticales por el paso del tendon del cuadriceps , lo podemos tocar por delante.

• VERTICE DE LA ROTULA: El ligamento rotuliano se inserta en el , es la parte inferior y se palpa tanto en flexion como en extension de rodilla.

• CARA POSTERIOR DE LA ROTULA: Solo es accesible la parte mas externa de esta cara articular , el paciente debe mantener la rodilla en hiperextension y el mudculo cuadriceps completamente relajado , basta con desplazar la rotula hacia el exterior y hacia el interior

TIBIA 

Este hueso posee un gran cuerpo , triangular , el borde anterior es la afiliada cresta que puede notarse sobre la espina sobre la espinilla , extremo superior se llama plataforma de la tibia , tiene dos abundamientos o masas horixontales , los platilllos tibiales medial y lateral , recubierto de cartilado que se articculan con los del femur , los platillos tibiales estan separados por un area intercondilea que incluyen las espinas tibiales , en el extremo superior externo del platillo se encuentra el tuberculo tibial prominente o tubeerculo de gerdy , donde se inserta la fascia lata . En la parte anterior hay una zona saliente , la tuborocidad anterior de la tibia , en la cara interna se encuentra una zona llamada pata de ganso , lugar de inserccion de los isquiotibiales. El extremo distal de la tibia es mas estrecho y posee una apofisis saliente el laeolo interno.

• TUBEROSIDAD DE LA TIBIA: Es una superficie tringular se separa por delante los condilos de la tibiia , es facil palpar justo por debajo de la rotula , debajo del ligamento rotuliano.

• BORDE ANTERIOR DE LA TIBIA : Se extiende desde la tuborosidad anterior de la tibia hasta el maleolo interno , en sus tres cuartas partes se presemta como una cresta , es perfectamente accesible y no presenta dificultad para su palpacion.

• CARA INTERNA DE LA TIBIA : Lisa y plana , en la aprte proximal de esta car se intertan muy cerca de la tuborosidad anterior de la tibia los musculos de la pata de ganso.

• TUBÉRCULO DE GERDY: Comprende la protuberancia mas prominente del condilo lateral de la tibia , con la rodilla en flexión de 90° , se palpa por debajo de la parte externa de la meseta , donde duele como referencia se puede tomar la cabeza del peroné y , por delante y por encima de la cual se situa el tuberculo de  Gerdy.

MÚSCULOS DE LA TIBIA

• MUSCULO TIBIAL ANTERIOR: Lo podemos tocar en la parte proximal de la tibia anterior , pedimos al paciente una aduccion , supinacion y flexion dorsal del pie percibiendo bajo los dedos indice y corazon la contraccion del musculo. Tambien se puede palpar en decubito supino , pidiendole al paciente una aduccion , supinacion y flexion dorsal del pie que impedimos oponiendo resistencia en el borde interno del pie.

• MUSCULO TIBIAL POSTERIOR: La pierna del paciente descansa sobre su lado externo , para percibir mejor la contraccion muscular m basta con deplazar la presa pulgar a lo largo del borde interno de la tibia (1) y mejorara mas aun si utilizamos las tecnicas de contraccion - relajacion de la aduccion a ala cual opondremos resistencia , se situa (2) por delante del flexor comun de los dedos del pie. Despues de pasar por el maleolo interno m el vientre muscular se situa en la parte exterior del vientre muscular del flexor comun de los dedos , es este nivel no es palpable ya que esta recubierto por el triceps sural.

PERONÉ

La cabeza y el extremo superior se articulan con el cóndilo lateral de la tibia , la cabeza incluye una apofisis estiloides puntiaguda que es la inserccion del bíceps asi como la union para el ligamento lateral de la rodilla. El extremo inferior forma el maleolo externo.

• CABEZA DEL PERONÉ: Se palpa por el lado externo de la rotula , se puede tocar mejor si se hace rotacion interna de la tibia.

• CARA EXTERNA DEL PERONÉ: Nos vamos al borde externo del perone y para palparla mejor se le pide al paciente que haga una rotacion interna de la rodilla , llegando al maleolo externo.

MÚSCULOS DEL PERONÉ

• MUSCULO PERONEO ANTERIOR: Este musculo aparece como forma de tendon en el borde externo del tendon del musculo extensor común de los dedos que se inserta en el quinto pie. Para resaltar el tendon que se quiere explorar , se le pide al paciente una eversion del pie a la cual podemos poner resistencia de manera que observamos como el tendon se dirige hacia la cara dorsal de la base metatarsiano. 

• MUSCULO PERONEO LATERAL LARGO: Se le pide al paciente que realice una abduccion de pie en flecion plantar , tras lo cual se ve el vientre muscular en la parte superior de la cara externa de la pierna , entre el extennsor comun de los dedos (3) por delante y el soleo (4).

HUESOS DEL PIE 

Un pie visto desde arriba presenta tres regiones:

1. Tarso anterior , formando por cinco metatarsianos y las falanges
2. Tarso medio , formado por cinco huesos pequeños , escafoides , cuboide y tres cuneidormes.
3. Tarso posterior , formado por el astragalo y el calcaneo.

• HUESO ASTRAGALO: Para palpar la cara externa del astragalo , colocar el pie en posicion neutra , localizar el maleolo externo y avanzar ligeramente hacia delante por el interior del maleolo externo , estaremos frente el cuello del astragalo.Si el paciente oscila el antepie en ligera supinacion , facilitara la localizacion en esta escotadura.

• HUESO CALCANEO: Para ubica la cara externa del calcane o, situar el antepie en aduccion y ligera supinacion , se destaca la carilla cuboidea.

• HUESO ESCAFOIDDE : Es accesible justo por detras y en el interior del tibial anterior , se palpa una protuberancia osea (1) situada en la parte inferior de la cara interna.

• HUESO CUBOIDE: El borde externo del cuboide sigue el calcaneo por la cara externa , se palpa como una depresion entre la apofisis estiloide del quinto metatarsiano y el calcaneo en cuyo fono se detecta una arista.

• HUESOS CUÑAS O CUNEIDORMES: La primera cuña presenta un borde superior o dorsal miu prominente parecido a una cresta , esta situad en el borde interno del pie , entre el escafoide y el primer metatarsiano.

• HUESOS METATARSIANO: Mediante una presa global que abarque todos los dedos del pie , ejercemos una flexion plantar de los dedos para destacar la cabeza de los metatarsianos.

• PRIMER METATARSIANO: Para palpar la cabeza realizamos una flexion plantar del primer dedo , poniendose de relevancia dicha cabeza por la cara dorsal del pie , si realizamos una extension del primer dedo se percibe la cabeza por su cara platar y los dos huesos sesamoideos.

• TERCER METATARSIANO: Se localizan la cabeza y la base a partir de la interlinea articular corrrrespondiente. Se localiza la cabeza y la base a partir de la linea articular.

• CUARTO METATARSIANO: Se localiza de la misma manera que el anterior.

• QUINTO METATARSIANO: Se palpa la cabeza realizando una flexion plantar del dedo meñique. La cara lateral externa de la diafisis no reviste dificultad , se situa justo encima del abductor del quinto dedo.

MÚSCULOS DEL PIE

• MÚSCULOS INTEROSEOS: EL abordaje de los dorsales es en los espacios intermetasianos tocando las caras laterales de los metatarsianos.

TOPOGRAFÍA DE ABDOMEN

Es una gran cavidad que se encuentra ocupando toda la región del abdomen. Está rodeada por tejidos blandos musculares en casi toda su extensión.

Para su estudio el abdomen se divide topográficamente en 4 o 9 secciones; en el primer caso, se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan 4 cuadrantes.

La división del abdomen en 9 secciones o regiones se realiza trazando dos líneas imaginarias verticales y dos transversales, las verticales parten de la línea medioclavicular hacia abajo hasta la mitad de los ligamentos de Poupart; la línea horizontal superior pasa por el punto inferior de ambos rebordes costales (costilla X), y la inferior por las crestas ilíacas anterosuperiores, constituyendo así 9 regiones que son: en el tercio superior el hipocondrio derecho, y el izquierdo, en medio de ambos el epigastrio; en el tercio medio y a los lados

el flanco derecho y el izquierdo, en medio de ellos la región umbilical; en el tercio inferior se localizan ambas fosas ilíacas y entre ambas el hipogastrio. 

Se obtienen así nueve ( 9 ) cuadrantes denominados:

• Tres superiores:

• Hipocondrio derecho

• Hipocondrio izquierdo

• Epigastrio

• Tres intermedios:

• Flanco derecho

• Flanco izquierdo

• Mesogastrio

•  Tres inferiores:

• Fosa ilíaca derecha

• Fosa ilíaca izquierda

• Hipogastrio

• Hipocondrio derecho:

• Hígado.

• Vesícula biliar.

• Angulo hepático del colon.

• Glándula suprarrenal y Riñón derecho

• Epigastrio:

• Estómago.

• Duodeno.

• Páncreas.

• Plexo solar.

• Hipocondrio izquierdo:

• Cola del Bazo

• Angulo esplénico del colon.

• Páncreas.

• Glándula suprarrenal y Riñón izquierdo.

• Flanco derecho:

• Colon ascendente.

• Uréter derecho.

• Asas delgadas.

• Mesogastrio o región umbilical:

• Asas delgadas.

• Colon transverso.

•  Flanco derecho:

• Colon descendente.

• Uréter izquierdo.

• Asas delgadas.

•  Fosa ilíaca derecha:

• Ciego .

• Apéndice cecal.

• Anexos femeninos (trompa y ovario)

• Hipogastrio:

• Epiplón mayor .

• Asas delgadas.

• Vejiga urinaria.

• Vejiga urinaria.

• Útero en la mujer.

•  Fosa ilíaca izquierda:

• Colon sigmoides .

• Anexos izquierdos en la mujer .

El paciente debe estar cómodo en la posición de decúbito dorsal y relajado, con los brazos descansando a lo largo del cuerpo. 400 Se inicia la exploración teniendo el enfermo las piernas extendidas, después se solicita que semiflexione las extremidades sobre el abdomen para lograr mejor relajación de la pared abdominal. El explorado debe respirar tranquilamente y de preferencia a través de la boca, ello relaja la pared abdominal y facilita la palpación profunda. La palpación debe de ser suave, gentil, sin brusquedad y con las manos tibias o al menos no demasiado frías.

• PALPACIÓN DEL HÍGADO

El hígado se sitúa debajo del hemidiafragma derecho y esta cubierto en su mayor parte por la parrilla costal; en algunos adultos es normal palpar el borde hepático a uno a dos centímetros por abajo del borde costal derecho, sobre todo a nivel del epigastrio; otras veces se palpa normalmente una prolongación del lóbulo derecho por abajo del borde costal, ello se observa en el 4% de la 407 población adulta, es el lóbulo Riedel

La palpación ideal del hígado se realiza con el paciente en decúbito dorsal, puede ser monomanual o bimanual, con su cabeza apoyada en una pequeña almohada y los brazos descansando extendidos a lo largo del cuerpo, las piernas semiflexionadas sobre el abdomen y con las rodillas ligeramente separadas; el paciente debe respirar tranquilamente y mantener la boca entreabierta para obtener una mejor relajación de los músculos abdominales.

PALPACION DE HIGADO  MONO MANUAL DEL HIGADO 

examinador a la der. Comienzaen FID y sigue la línea medio clavicular y se dirige hacia e reborde costal derecho a mano se coloca de tal forma que una línea imaginaria que pasa por el extremo de los dedos sea paralela al borde hepático, se presiona en inspiración(asecho) yse avanza en espiración(avance).

PALPACION  DEL HIGADO MANO DE CUCHARA 

EL paciente cúbitodorsal, explorador a la derecha. Se coloca la mano derecha enforma transversal al borde hepático con los dedos flexionadoscomo una cuchara y la palma mirando hacia arriba. Se presionasuavemente debajo del reborde costal, mientras el pacienteinspira profundamente, el explorador percibe el bordehepático.

PALPACION DE HIGADO MANIOBRA DE MATHIEU

el explorador utiliza las 2 manos en forma oblicuaentre sí contactando ambos dedos medios y los índicessuperpuestos y palpando el reborde costal. El exploradorcolocado hacia el hombro derecho del enf. Y mira hacia suspies. Se inicia en FID y se asciende por la línea medio clavicularhasta reborde costal.-el paciente respira `profundamente y setrata de enganchar el borde hepático.

PALPACION DE HIGADO MANIOBRA DE GILBERT

es un métodode palpación bianual. El explorador coloca las manos en formaperpendicular entre sí unidas por el extremo de sus dedosíndices la mano izq. cruza en forma perpendicular el bordehepático y la mano derecha perpendicular a la otra mano yparalelo al borde hepático. La palpación se inicia en FID sobre lalínea hemiclavicular. Se realizan depresiones rápidas y suaves.

• PALPACIÓN DE VESÍCULA BILIAR :

La vesícula biliar normalmente no se palpa; en la colecistitis aguda que ha invadido el peritoneo parietal, al tratar de palparla, se produce al final de la inspiración el signo de Murphy. En ocasiones se puede palpar un plastrón vesicular secundario a la inflamación de la vesícula y de los tejidos vecinos que se adhieren al órgano, suele tratarse de adherencias que ligan el epiplón mayor a la vesícula. Una vesícula palpable y no dolorosa, en un paciente ictérico mayor de 50 años, hace plantear el diagnóstico de obstrucción maligna del colédoco o el ámpula de Vater, con frecuencia se trata de carcinoma de la cabeza del páncreas, es el signo de Courvoisier-Terrier (ictericia no dolorosa y vesícula palpable). También es posible palpar una vesícula aumentada de tamaño y no dolorosa en la entidad conocida como hidrocolecisto. Una vesícula aumentada de tamaño y dolorosa es frecuente en los procesos inflamatorios vesiculares, como el piocolecisto. La palpación de una masa dura en íntima relación con el borde hepático puede tener relación con un tumor canceroso de la vesícula o del hígado.

• BASO: 

El bazo se sitúa en el hipocondrio izquierdo por debajo de la cúpula diafragmática siguiendo el eje longitudinal de la X costilla; su polo posterosuperior se sitúa a la altura de la X vértebra dorsal, el polo anteroinferior habitualmente no rebasa la línea axílar media. El bazo mide normalmente 12 centímetros de longitud y 7 centímetros de ancho. Para fines prácticos se considera que palpar el bazo es anormal (en una reducida proporción de individuos es normal palpar el polo inferior del bazo), de ser palpable significa esplenomegalia; al crecer lo hace hacia abajo, adelante y a la derecha siguiendo una línea dirigida hacia la espina ilíaca anterosuperior.

La palpación del bazo se lleva a cabo con el paciente en decúbito dorsal y el examinador a su diestra coloca su mano derecha casi transversal en el abdomen mientras se auxilia con la otra mano que se coloca sobre la región costo vertebral izquierda; es conveniente que la mano derecha al inicio de la exploración no parta muy cerca del borde costal ya que un bazo muy crecido podría escapar a la palpación; la exploración se inicia en la parte mas inferior del abdomen para ascender lentamente hacia el hipocondrio izquierdo, tratando de localizar el polo anteroinferior del bazo, de percibirlo se solicita al paciente que respire profundamente y observar si el órgano acompaña los movimientos de la respiración. De palparse el bazo o su polo anteroposterior se certifica su forma, tamaño, sensibilidad y consistencia. 

• PALPACIÓN DE LO RIÑONES:

Los riñones no se palpan en los sujetos musculosos u obesos. En cambio, en los adultos 

delgados con un desarrollo escaso de la musculatura abdominal, suele palparse el polo inferior del riñón derecho mediante exploración bimanual de la región lateral derecha; el riñón se aprecia como una masa de consistencia firme, lisa y algo redondeada que desciende durante la inspiración. En condiciones normales, el riñón izquierdo no suele palparse. La posición del riñón cambia con la respiracion  y la postura.

El riñón se extiende desde L1 a L4, estando el derecho más abajo que el izquierdo por el espacio que ocupa el hígado.
El hilio del riñón derecho está situado en el plano transpilórico, aproximadamente a 5 cm del plano medio. Este plano atraviesa el riñón por su porción superior.
El polo inferior del riñón derecho se coloca aproximadamente a un través de dedo por encima de la cresta iliaca y el polo superior, por encima de la 12va costilla.

PALPACIÓN DE RIÑON DE PIE

PALPACIÓN DE RIÑON MANIOBRA DE GUYON

 paciente en decúbito dorsal, brazo correspondiente flexionado sobre el torax y examinador del lado del riñón que quiera examinar. Para el riñón derecho se ubica la mano izquierda en la zona lumbar y en posición transversal presionando hacia arriba con los dedos indice y mayor. La mano derecha activa se ubica en fosa iliaca derecha y asciende en cada espiracion a la espera del polo renal hasta el reborde costal. Se pueden realizar impulsiones con la mano izquierda (PELOTEO RENAL).

PALPACIÓN DE RIÑON MANIOBRA DE MONTENEGRO

Paciente en decubito vental , la mano izquierda del examinador secoloca en la región lumbar con el extremo de los dedos índices y mayor en contacto con el espacio costolumbar. La mano derecha ubicada transversalmente en el abdomen , frente a la presunta masa renal, efectúaimpulsos hacia arriba de modo que si se trata del riñón la mano izquierda percibirá su choque.

PALPACIÓN DE RIÑON MANIOBRA ISRAEL

paciente en ducubito lateral (izquierdo para el riñon derecho y viceversa) con las piernas ligeramente flexionadas. La mano izquierda del medico es de apoyo en la region lumbar, mientras que la mano derecha se ubica de plano sobre la fosa iliaca derecha y se asciende presionando con los dedos en cada espiracion, mientras permanece al acecho en cada inspiración.

• PALPACIÓN DEL COLON

El colon puede ser palpado en individuos delgados y con la pared abdominal relajada. Se utiliza el método de la palpación deslizante monomanual o bimanual sobre los planos profundos del abdomen, la bimanual se realiza con las dos manos activas colocadas una sobre la otra, o bien una junto a la otra, tratando de vencer la resistencia de la pared abdominal. La exploración se realiza con el sujeto en decúbito dorsal y el explorador a la derecha, se coloca la mano(s) a la mitad de la distancia entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior, para entonces deslizarla hacia fuera en sentido perpendicular al eje mayor del ciego.

• PALPACIÓN DEL CIEGO:

El ciego normalmente a la palpación es blando, indoloro, de superficie lisa, con tamaño y forma de pera, casi siempre su presión ocasiona ruidos hidroaéreos o gorgoteo, es móvil pudiendo desplazarse hasta 4 centímetros hacia adentro. En pacientes constipados y con el ciego lleno de heces, el órgano se aprecia como una masa renitente que puede confundirse con alguna tumoración, en estos casos a veces es posible con prudencia y gentileza vaciar el contenido intestinal y comprobar que se trata de heces, otras veces se requiere el uso de laxantes o enemas evacuantes. Algunas patologías cecales aumentan su tamaño como la enfermedad de Crohn, el carcinoma cecal y las inflamaciones amibianas, otras veces por tuberculosis ileocecal. Es frecuente palpar un plastrón inflamatorio sobre el área cecal a consecuencia de apendicitis perforada.

• PALPACIÓN DEL COLON ASCENDENTE Y DESCENDENTE:

El colon ascendente y descendente normalmente no son palpables debajo de sus ángulos. Las tumoraciones del colon, de ordinario malignas, se palpan duras, irregulares, con contornos imprecisos y poca movilidad.

• PALPACIÓN DEL COLON SIGMOIDES:

Se palpa con la misma técnica del deslizamiento, efectuándola en sentido perpendicular al eje mayor del órgano, se identifica como un cilindro del grosor aproximado al del dedo pulgar, de superficie lisa, con bordes irregulares, poco o nada doloroso y de consistencia firme. Los tumores del sigmoides se palpan como una masa irregular, poco dolorosa, dura y poco móvil. El excremento retenido en el sigmoides puede hacer pensar en tumoraciones, la anormalidad desaparece con la administración enemas o laxantes.

• PALPACIÓN DEL AORTA ABDOMINAL:

Es fácil palpar la aorta abdominal en personas delgadas, para ello se requiere que la pared abdominal este relajada; el procedimiento se realiza aplicando presión firme con la palma plana de ambas manos a la mitad de la distancia entre el ombligo y el apéndice xifoides; primero se busca el latido aórtico, posteriormente con las yemas de los dedos de ambas manos se estima el diámetro de la arteria, para ello se presiona hacia la profundidad al mismo tiempo que se aprecia la distancia que hay entre los dedos; el diámetro trasversal normal en el adulto es de 2.5 a 4 centímetros.

• PALPACIÓN DE LA VEJIGA:

La vejiga vacía no es palpable, al distenderse con orina se palpa como una masa suprapúbica en la línea media del abdomen, en ocasiones la distensión puede ser tan notable llegando hasta el nivel del ombligo, en estos casos la prominencia del globo vesical es notoria a la inspección, sobre todo en individuos delgados. La vejiga distendida a la palpación se muestra lisa, fluctuante y acompañada de numerosos síntomas urinarios. El globo vesical desaparece al evacuar la orina con catéter. 

LA MANO DERECHA MUESTRA LA SÍNFISIS PÚBICA

• PÁNCREAS: 

El páncreas es un órgano retroperitoneal no palpable, y por ello sus tumores solo son accesibles cuando alcanzan un volumen considerable; de ordinario se trata de carcinomas, quistes y seudoquistes pancreáticos.

Aunque una manera practica de poder palparlo es usando la tecnica de GOTT , que consiste en colocar al paciente en decúbito dorsal con las piernas flexionadas. Debajo de la columna lumbar se pone un rodillo o almohada peque?a para provocar lordosis, con lo cual se acerca el páncreas a la pared anterior y se relaja la musculatura. La mano derecha del explorador colocada sobre el borde externo del recto anterior, lo rechaza hacia la línea media permitiendo explorar el páncreas en la profundidad a nivel de su cruce con la aorta abdominal y la columna vertebral.

• ESTOMAGO: 

Normalmente el estómago no es palpable, aunque en sujetos muy delgado y recién comidos es posible percibir la curvatura mayor del estómago. 

El bazuqueo gástrico se observa en estómagos distendidos con contenido líquido, se explora con el sujeto en decúbito dorsal y con el tórax ligeramente levantado y la pared abdominal relajada, entonces se golpea suavemente en el epigastrio con la punta de los dedos y se percibe el ruido hidroaéreo característico del bazuqueo; el bazuqueo, sin relación con la ingestión reciente de alimentos, indica dilatación y atonía gástrica, casi siempre por obstrucción pilórica. 

Los tumores gástricos solo son palpables en periodos muy avanzados, ya que su crecimiento es intragástrico, se perciben como una masa voluminosa en la región media del epigastrio.

• INTESTINO DELGADO

Para fines prácticos el intestino delgado normalmente no es palpable, aunque en sujetos muy delgados se puede palpar por la técnica de deslizamiento profundo. Los tumores del intestino delgado son muy raros y cuando se palpan aparecen como una masa móvil en cualquier sitio del abdomen, son muy pequeños y con frecuencia escapan a la palpación.

En la enfermedad de Crohn o ileitis terminal, en fase avanzada, se palpa una tumoración en la fosa ilíaca derecha como una salchicha de superficie irregular, poco móvil y dolorosa; la tumoración puede confundirse con plastrones inflamatorios apendiculares, crecimiento del ciego por amibiasis, neoplasias o tuberculosis del ciego. 

En la intususcepción que es frecuente en los niños de 3 meses a 1 año de edad, es posible palpar en el cuadrante inferior derecho una tumoración dolorosa en forma de salchicha, el padecimiento se acompaña de dolor abdominal periódico, evacuación de heces sanguinolentas y fiebre.